Может быть интересным
Оглавление
(По материалам статьи Кехеле Х., Шахтер Дж. «Кушетка в психоаналитической терапии: «за» и «против»»)
Многие психоаналитики «по умолчанию» выбирают работу на кушетке со своими аналитическими пациентами. В этой статье приводится обзор эмпирических исследований, изучающих связь между положением пациента, сидя или лежа, и его свободными ассоциациями.
Полученные результаты противоречивы; в некоторых диадах положение пациента играет определенную роль, а в других нет. Еще не проводилось исследований возможной связи между положением пациента и терапевтическим результатом. Поэтому нет эмпирических оснований помещать всех аналитических пациентов на кушетку. Мы предполагаем, что выбор позиции пациента требует тщательного, эмпатийного и гибкого клинического суждения аналитика, с учетом теории, которой аналитик придерживается, а также личностных характеристик и диагноза пациента.
Фрейд использует термин «шибболет» в ряде контекстов. Мы хотели бы напомнить российским читателям изначальный библейский смысл этого слова.
В Книге Судей (Суд 12: 5) описано, как 42 000 ефремлян были утоплены в реке Иордан, поскольку из-за особенностей своего местного диалекта они не могли правильно произнести слово «шибболет» и вместо него говорили «сибболет», и их смогли опознать как врагов, пытавшихся покинуть захваченную территорию.
Мы утверждаем, что выбор между креслом и кушеткой для пациента при психоаналитической терапии требует тщательного клинического суждения и гибкости в рассмотрении характеристик диады. Мы доказываем, что автоматический выбор кушетки для всех пациентов, т.е. применение кушетки «по умолчанию» не имеет надежных эмпирических оснований.
В странах, где психоанализ появился недавно, особенно велика опасность, что кушетка будет использоваться как шибболет психоанализа для мимикрии традиционных стандартов. Для большинства североамериканских психоаналитиков кушетка – это выбор по умолчанию: «нет кушетки, нет анализа». Кушетка стала иконой психоанализа, неотъемлемым элементом идентичности психоаналитика, и, в то же время, тем аспектом психоанализа, который чаще всего высмеивается.
Эрих Фромм критиковал использование кушетки: «положение аналитика… сидящего позади анализанта… приводит к тому, что во время сессии анализант чувствует себя как маленький ребенок». С точки зрения Фрейда, инфантилизация анализанта уместна, поскольку основное намерение заключается в обнаружении или реконструкции его раннего детства».
Голландское мета-аналитическое исследование эффективности психоаналитической терапии на материале 1431 пациента определяет психоанализ просто по внешним критериям: «пациент лежит на кушетке, и проводится как минимум три сессии в неделю». Тысячи аналитиков во всем мире автоматически помещают своих аналитических пациентов на кушетку и утверждают, что это и есть надлежащий способ добиться эффективности терапии. При этом попытки рассмотрения альтернативной концепции воспринимаются как нечто угрожающее. Является ли представление о кушетке как об оптимальном средстве терапии следствием накопленного многими аналитиками независимого опыта – или же это усвоенный ими от других постулат? В своей монографии, посвященной теме кушетки, Харольд Стерн отмечает: «Поскольку идентификация является одним из самых ранних и самых мощных защитных механизмов, она может упорно сопротивляться возражениям разума. Это помогает объяснить, почему кушетку продолжают использовать без тщательного исследования данного процесса».
Фрейд подчеркивал, что психоанализ – научный метод, нацеленный на обнаружение причины психического заболевания, и от аналитика требовалось быть научным наблюдателем и объективно анализировать мысли пациента. Все в терапии определялось правилами, включая использование пациентом кушетки. На протяжении всей жизни Фрейд беспокоился о том, что предложения аналитика могут быть восприняты как его активная роль в аналитической терапии и контаминация его научных наблюдений, что приравняет аналитическую терапию к гипнозу.
Фрейд впервые стал предлагать психоаналитическим пациентам ложиться на кушетку не потому, что это способствовало терапии пациента, а поскольку «я не выношу, когда другие люди на меня смотрят по восемь часов в день или больше» (1913).
Многие аналитики нашли объяснение Фрейдом этого странного утверждения неубедительным. Фрейд, по всей видимости, нуждался в защите – от чего? Если пациент рассматривает аналитика враждебно, то, конечно, терапия лицом к лицу будет вызывать напряжение.
Ключом к дальнейшему пониманию того, почему Фрейд нуждался в защите от пациентов, может быть история его нетерпимого отношения к несогласиям или расхождениям с коллегами. В итоге, он изгнал Ранка, Адлера, Юнга и других из своего круга, когда их взгляды стали расходиться с его взглядами. Сегодня, никоим образом не преуменьшая его значимости и вклада, мы считаем его человеком авторитарным и патриархальным. Когда Юнг, по некоторым сообщениям, предложил проанализировать его, чтобы помочь справиться с некоторыми невротическими симптомами, он отказался, ответив, что это подорвало бы его авторитет. Мы можем сделать вывод, что Фрейд считал несогласие и критику со стороны пациентов столь же неприятным явлением и стремился защититься от них, предлагая пациентам ложиться на спину на кушетку.
Положение на кушетке создает настроение уступчивости и подчиненности, что у некоторых пациентов может тормозить прямую критику, враждебность и гнев.
Фрейд сообщал, что «человек с крысами», когда начинал злиться, вставал с кушетки и расхаживал по комнате. Келман (1954) отмечает, что «надменно-мстительный пациент аналитиков пугает. Они хотят как можно быстрее положить его на кушетку».
Лихтенберг (1995) приводит пример из собственной практики: пациентка встала с кушетки, посмотрела ему в глаза и настойчиво потребовала ответа на вопрос, следует ли ей оставаться в анализе. Лихтенберг добавляет: «В обыденной жизни, антагонизм, соперничество и споры происходят преимущественно тогда, когда люди находятся лицом к лицу или «нос к носу» друг с другом. Распространенная фраза «сказать прямо в лицо» отражает это предпочтение».
Минимизация выражения гнева пациентами могла быть частью не вполне сознательных причин, по которым Фрейд предлагал аналитическим пациентам лежать на кушетке на спине.
Хотя стремление защититься могло быть изначальной причиной, по которой Фрейд использовал кушетку, это могло привести к благоприятным последствиям. А именно, способствовать свободным ассоциациям.
На практике, использование кушетки почти всегда ассоциируется с высокой частотой сессий, так что едва ли возможно определить, какой именно фактор способствует свободным ассоциациям.
Многие аналитики считают, что в отсутствие излишнего вмешательства аналитика свободные ассоциации выражают различные компоненты конфликтов, которые привели пациента в терапию и являются ключом к пониманию и интерпретации. Левенсон (2003), аналитик интерперсональной школы, утверждает, что свободные ассоциации являются первичным инструментом аналитической практики. Они дают больше игры воображения, творческого сотрудничества и больше возможностей для бессознательных и интуитивных связей.
С другой стороны, свободные ассоциации, как и все остальное, могут использоваться в качестве сопротивления. Клара Томпсон отказалась от свободных ассоциаций не потому, что в них не верит, а потому что пациенты были к ним не слишком способны – «они просто занимались болтовней» (2003).
Лежащий на кушетке пациент не видит аналитика. Если вербализации аналитика ограничены, он может восприниматься как волшебник страны Оз, дарующий желанное исцеление. Почти магическая сила надежды может питать энергией усилия некоторых пациентов, а другие будут пассивно ждать, что аналитик их вылечит.
Кушетка также может восприниматься пациентом как релаксирующая и успокаивающая «поддерживающая среда», которая дает особое переживание тепла и цельности, подобно тому, что испытывает младенец на руках матери.
Это может способствовать восстановлению некоторых пациентов, особенно фрагментированных. Затем они могут попытаться, в терминах Винникотта, «использовать объект» для включения в отношения с аналитиком. Однако, возможно и обратное; пациент может так наслаждаться успокоительным комфортом кушетки, что не сможет, или не будет мотивирован пытаться «использовать объект».
Наш опыт показал, что при работе с относительно здоровыми пациентами при сеттинге с низкой частотой сессий в диалогах лицом к лицу скорее будут затрагиваться поверхностные аспекты их текущей реальности, а использование кушетки может обнажить более глубокие чувства и фантазии. И для пациента, и для аналитика утрата визуального контакта повышает аудиальную чувствительность.
Для многих лежащий на кушетке пациент означает, что терапия является психоаналитической. Бреннер (1976) полагает, что «анализ невозможен, если пациент не использует кушетку». Поскольку аналитик советует пациенту кушетку ради прогресса терапии, «отсюда следует, что избегание кушетки является симптомом психического конфликта».
При выборе кушетки «по умолчанию» для аналитической терапии, нежелание пациента ложиться на кушетку является ipso facto нежеланием сотрудничать и уничижительно интерпретируется как «сопротивление». Эта характеристика упускает из вида все разнообразие возможных чувств и мотивов нежелающего ложиться на кушетку пациента, которые не связаны с его нежеланием сотрудничать.
Оказывать давление на пациента, чтобы тот ложился на кушетку, менее конструктивно, чем пытаться «принять, понять и объяснить ее необходимость в терминах психологических опасностей, мобилизующихся в аналитическом процессе».
Кушетка способствует регрессии, что желательно для терапии. Однако регрессия может усилиться, если аналитик не дает необходимой обратной аудиальной связи. Гилл (1984) пишет, что «сама идея восстановления прежнего состояния как такового является иллюзией». Индербитцин и Леви (2000) соглашаются: «Вера в то, что регрессия является sine qua non психоанализа, и что задача аналитика ей способствовать, чтобы добраться до инфантильного невроза или оживить его – фундаментальное заблуждение…». Они выступают за отказ от концепции регрессии. Многие авторы предостерегают и предупреждают об опасностях усиления регресса в анализе.
Тяжело нарушенные пациентов на кушетке могут погрузиться в хаотическое состояние и быть близкими к полной утрате контроля. Гилл (1954) отмечает, что «примеры внезапного начала психоза вскоре после прихода в анализ объясняются регрессивным давлением техники per se на личность с хрупким балансом».
Некоторые аналитики, однако, утверждают, что такая декомпенсация может быть необходима как путь к более высокому уровню адаптации.
Положение на кушетке неизбежно снижает визуальное взаимодействие пациент-аналитик:
Одна из предположительно позитивных функций недостатка визуального контакта – прояснение трансферных откликов за счет того, что пациент не может отслеживать реакции аналитика.
Однако, Гедо (1996) замечает, что когда пациент не может видеть аналитика, отсутствует визуальная обратная связь от жестов аналитика и его выражения лица. Далее, Коуч (1999) полагает, что лучшее понимание трансфера достигается при большей ясности внешних проявлений реальных отношений.
Когда пациент не на кушетке, и пациент и аналитик переживают искренние чувства друг к другу как к реальным личностям.
Невозможность видеть аналитика может способствовать его идеализации пациентом, что будет особенно проблематично в тренинговом анализе. Тома и Кехеле (1997) утверждают, что аутентичное чувство соотнесенности является необходимой экспериментальной основой, без которой трансфер не может восприниматься, а тем более, изменяться. Бромберг (2002) соглашается, что существование аналитика как реального человека является необходимым фактором в анализе трансфера.
Некоторые аналитики полагают, что определенные уникальные реальные аспекты личности аналитика, с которыми может идентифицироваться пациент, играют терапевтическую роль. Поскольку идентификация с качествами заботящихся фигур вносит свой вклад в развитие на протяжение всей жизни, мы предполагаем, что и в аналитической терапии присутствует эта функция.
Развитие пациента в психотерапевтическом процессе фундаментальным образом аналогично процессу нормального психологического развития. Невозможность для пациента видеть аналитика может, уменьшая взаимодействие, ограничивать возможности для идентификации с аналитиком, способствующей росту пациента.
Тема предположительного защитного использования кушетки Фрейдом затрагивает один из многих аспектов защитного использования кушетки аналитиками. Вольф (1995) соглашается с Фрейдом, что аналитику легче и «комфортнее» работать в анализе, когда пациент на него не смотрит и лежит на спине, чем работать лицом к лицу с пациентом в психотерапии.
Кушетка в определенной степени предрасполагает пациента к пассивности и сопутствующему чувству неполноценности, и можно заключить, что позиция аналитика дает ему относительное превосходство, авторитет и власть. Ранее, Гринсон (1967) отмечает, что многие аналитики дискомфортно себя чувствуют при контакте с пациентами в ситуации лицом к лицу, например, во время первичных интервью. Согласно множеству частных наблюдений, когда аналитик встречает пациента за пределами своего кабинета, будь то в коридоре, на улице или в социальной ситуации во внешнем мире, он часто чувствует себя неловко без защиты кушетки.
Нет явных эмпирических данных, доказывающих, что использование кушетки ведет к улучшению терапевтических результатов аналитической терапии. Это не означает, что кушетка не влияет на терапевтический результат; но у нас нет объективных доказательств такого влияния. Более того, поскольку такую эмпирическую проверку было бы сложно осуществить, вероятность того, что в скором времени такие веские эмпирические доказательства появятся, невелика.
Выбор кушетки или кресла для пациента должен осуществляться в контексте теорий аналитика о приносящих изменения элементах терапии, которые будут существенно отличаться, например, у классических аналитиков и аналитиков интерперсональной школы.
Мы возьмем пример теории Бостонской Группы Изменений (2005) для иллюстрации того, как теория может влиять на выбор позиции пациента. Теория изменений Бостонской Группы следует из результатов эмпирических исследований довербального взаимодействия между младенцем и заботящейся фигурой. Это взаимодействие основано у младенца на массе процедурных знаний (имплицитного и внешнего фокального внимания и сознательного вербального опыта), организованных в сфере «имплицитного знания отношений». События в интерсубъективных отношениях младенца и заботящейся фигуры или пациента и терапевта влияют на имплицитное знание отношений обоих участников и реорганизуют его. Событие, «момент встречи», это базисная единица субъективных изменений в области имплицитного знания отношений. Представление о том, что новые контексты приводят к новым сочетаниям составляющих систему элементов, является постулатом общей теории систем. «В момент, когда создается диадная система, оба партнера переживают расширение своего состояния сознания (организации мозга)»
Как пример «момента встречи»: «представьте себе маленького ребенка, который пришел на новую игровую площадку со своим отцом. Ребенок съезжает с горки и карабкается по лестнице. Добравшись почти до верха, он чувствует некоторую тревожность на этой высоте, достигнув пределов своего недавно обретенного навыка. В гладко функционирующей диадной системе, он оглянется на отца как на того, кто помогает ему регулировать свое аффективное состояние. Отец откликнется теплой улыбкой и кивнет, возможно, подвигаясь чуть ближе к сыну. Ребенок забирается на самый верх, обретая новое чувство контроля и получая удовольствие»
В этом примере невербальная поддержка отца представляет собой «момент встречи», который меняет и отца, и ребенка.
В «моменте сейчас» пациент и аналитик воспринимают друг друга как аутентичных индивидов за пределами своих профессиональных ролей. «Аутентичная» встреча раскрывает личностный аспект самости, возникающий в этом аффективном отклике на другого. «Изменение происходит в имплицитных отношениях в «моменты встречи» посредством изменения «способов совместного бытия»» (Stern).
Мы бы предположили, что аналитик, использующий теорию Бостонской Группы Изменений, будет стремиться к тому, чтобы его аналитический пациент сидел лицом к лицу с ним в кресле, чтобы оптимизировать восприятие аутентичных реальных качеств и минимизировать профессиональные ролевые характеристики пациента и аналитика.
Для определения возможной позиции пациента в начале терапии важна не только теория аналитика, но и личность пациента, а также его диагноз.
Блатт (2004) обобщает свои исследования двух типов личностных конфигураций: анаклитический для личности, сфокусированной преимущественно на межличностной соотнесенности, и интроективный для личности, преимущественно сконцентрированной на самоопределении. Анаклитическая психопатология характеризуется искаженными и преувеличенными попытками поддерживать удовлетворительные межличностные отношения; интроективная психопатология пытается установить эффективное ощущение самости и часто сопряжена с проблемами гнева, агрессии, сепарации, контроля и независимости. Анаклитические пациенты в исследовании психотерапевтического исследовательского проекта Меннингера получали больше терапевтических преимуществ от поддерживающей экспрессивной психотерапии, чем от психоанализа; а для интроективных пациентов было верно обратное.
Эти наблюдения позволяют предположить, что пациенты с доминирующей анаклитической психопатологией могут изначально устанавливать лучшие отношения с аналитиком сидя в кресле лицом к лицу. И наоборот, пациенты с преобладанием интроективной психопатологии могут чувствовать себя более комфортно в начале терапии на кушетке, на большем психологическом расстоянии от аналитика, с большим ощущением независимости и контроля. Конечно, у многих пациентов присутствует смесь обеих характеристик.
Помимо типов личности и динамики, при выборе положения пациента мы также исследуем сложную тему диагноза.
С помощью такого распространенного диагноза, как пограничное расстройство личности нетрудно проиллюстрировать, как диагноз может влиять на выбор положения пациента. Кенигсберг и др. (2000) описывают примитивные защиты и диффузию идентичности как особенности индивидов с пограничной организацией, в отличие от индивидов с невротической организацией личности:
Чессик (1971) описывает использование кушетки при психотерапии два раза в неделю с 14 пограничными пациентами. Четырем из них стало хуже и пришлось перейти в положение сидя, состояние шести пациентов улучшилось, а двое остались без изменений. Он заключает, что
психотерапевт был более значимым фактором, чем использование кушетки
Роббинс (1996) полагает, что кушетка лишает пограничных пациентов самоорганизующей визуальной обратной связи и потому нежелательна. Психоаналитическая психотерапия лицом к лицу рекомендована для более глубоко нарушенных пограничных пациентов, хотя различие между «более» и «менее» нарушенными не является четко определенным. Мы предлагаем, чтобы при терапии ПРЛ и пациент, и терапевт заранее учитывали, что выбор положения, скорее всего, будет меняться по мере прогресса терапии.
Основная идея этой статьи – о том, что выбор кресла или кушетки для пациента требует гибкости.
Выбор кушетки «по умолчанию» для всех аналитических пациентов, является следствием введенных Фрейдом правил терапии, предназначенных защищать самого Фрейда и обеспечивать научный статус психоанализа, а не давать терапевтические преимущества пациенту. У нас нет способа предсказать, будет ли кушетка или кресло вызывать определенное состояние психики или чувств у пациента.
Кейсмент (1991) отвергает представление о «выборе по умолчанию», утверждая: «В отличие от многих аналитиков, я сомневаюсь в том, что кушетка действительно является “лучшим или единственным способом слушать пациентов и понимать их”.
Выбор кушетки «по умолчанию» для аналитической терапии сохранялся, практически не исследованный, на протяжении более ста лет, возможно, вследствие сочетания ряда факторов, таких как:
идентификация со своим тренинговым аналитиком, использовавшим кушетку;
Начало терапии обладает решающей важностью (31% тренинговых пациентов прекратили анализ в течение первых шести месяцев) и в определенной степени предсказывает результат.
Пациент и аналитик могут вместе обсудить, какое положение с наибольшей вероятностью поможет достичь первоначальных целей пациента и аналитика – узнать друг друга, развить взаимное доверие и подумать о том, как вместе работать над проблемами пациента в рамках подходов аналитика, а затем прийти к совместному решению. Изменение условий терапии и отношений в таком случае будет открывать возможность полезных экспериментов с изменением положения пациента.
Далее, мы считаем, что дихотомия между психоанализом, использующим кушетку, и психоаналитической психотерапией с применением кресла не является обоснованной. Хотя Валлерштейн (1991) изначально доказывал необходимость отличать психоанализ от психоаналитической психотерапии, позже (1997) он признает, что различия между этими двумя модальностями «остаются неясными и в теории, и на практике». Хотя этот вопрос и остается спорным, мы полагаем, соглашаясь при этом с такими авторами, как Виникотт (1958), Гилл (1984a), Фоссаж (1997) и С. Купер (2010), что попытки различать психоанализ и психоаналитическую психотерапию бесплодны.
Однако при попытках определить психоаналитическую терапию мы сталкиваемся с неразрешенной эпистемологической проблемой: не существует общепринятого определения психоаналитического процесса.
К несчастью, психоанализ является областью, которой недостает четких границ. Мы можем сказать, чем он не является; но мы не можем сказать, что он собой представляет. Любая терапия, которая фокусируется на анализе «трансфера», представляет собой психоаналитическую терапию.
По материалам статьи Кехеле Х., Шахтер Дж. «Кушетка в психоаналитической терапии: «за» и «против».
Читайте также: «Как проходит психоанализ»
